「数十万円もする抗がん剤がある」というお話を耳にしたことのある方もいらっしゃるかもしれません。

がん治療の医療費は高額になることが多く、不安の声も大変多く聞かれます。しかし、実際に患者さんが払う薬代は約8万円です。一体どんな仕組みがあるのでしょうか?今回は、がん治療に必要な費用とそれに伴う制度について、分かりやすくご紹介していきます。

保険診療と自己負担

保険診療

まず、治療に関わる費用は、健康保険や国民保険などの公的医療保険によって一部をまかなえるものと、患者さんが全額負担するものに分けられます。

保険診療に含まれるのは、初再診料、入院料、検査料、投薬注射料、手術料など直接治療に関わるものが対象となります。

保険適用になる費用は、公的医療保険による補助が受けられるため、通常1~3割負担になります。一般的には、70歳未満の方、あるいは70歳以上でも現役並みの収入がある方は3割負担、70~74歳の方は2割負担、75歳以上の方は1割負担となります。主な抗がん剤の点滴治療は1回あたりおよそ10万円~80万円程度であり、3割負担では3万円~24万円を支払うことになります。

自己負担

自己負担となるのは文書料(診断書など)、特別室使用料、先端医療にかかわる費用、入院時の食事料、病衣やタオルのレンタル料、テレビや冷蔵庫の使用料などが含まれます。これらは間接的には医療に関わるものですが、保険による補助の対象ではないため、全額自己負担になります。

差額ベッド代

通常、室料は入院料に含まれますが、個室や2人部屋などの少人数の部屋を希望すると、室料とは別に差額ベッド代という費用が加わります。差額ベッド代は施設によって異なりますが、2010年の厚生労働省の調べでは、平均的な差額ベッド代は1人部屋で7,558円、2人部屋で3,158、3人部屋で2,774、4人部屋で2,485円であったと報告されています。

ただし、抗がん剤の副作用のために免疫力が低下し、感染症を引き起こす可能性が高い場合や、大部屋に空きがなく、やむを得ず個室に入る場合など、患者さんの希望ではなく病院側の都合による場合は、差額ベッド代を支払う必要はありません。

混合診療と先進医療

最新の治療や新しい薬・医療機器を用いる治療は、保険適用とならないため、公的医療保険の対象外となります。また、通常の診療+保険適応外の診療を受けることを混合診療と呼びますが、この場合、治療に関わる費用は全額自己負担となります。つまり、保険適用外の診療を受けた場合、原則として、一緒に受けた保険診療にかかった分の費用も全額負担することになるのです。

ただし、国が先進医療と定めた治療については、保険適用外の診療と保険診療の併用が認められています。つまり、最先端の治療を用いた混合診療を希望する場合は、通常は治療に関わるすべての費用が全額自己負担となりますが、先進医療だけは保険診療費+先進医療費のみの自己負担となるわけです。

その他の費用

この他、病院に支払うお金以外にも、通院のための交通費、日用品代、お見舞いのお返しなど、1回1回は高額でなくても、積み重なるとそれなりの額になるため、あらかじめ見積もっておくとよいでしょう。

こうして1つ1つ挙げていくと、とても払えそうにないと不安に思った方もいらっしゃるかもしれません。しかし、一般的な収入の家庭であれば、たとえ薬代や手術費が100万円を超えたとしても、実際に支払う自己負担額は87,430円です。100万円の医療費が1割以下に抑えられる制度、これを高額療養費制度といいます。

高額療養費制度

高額療養費制度は、治療費がどんなに高額になっても、定められた一定の金額以上の費用は負担せずに済む制度です。この超過分の費用は公的医療保険によってまかなわれています。差額ベッド代や食事代などもともと自己負担のものは対象になりませんが、高額になりやすい治療費や検査費、手術費などを含む医療費であれば、限度額以上の費用はかかりません。

自己負担限度額は、下記の通り、年齢と収入により定められています。

※多数回該当とは過去12ヶ月間に3回以上高額療養費を受けている場合、4回目以降の限度額がさらに下がる制度です。

70歳未満の場合

月額報酬83万円以上(年収約1,160万円~)

1ヶ月あたりの自己負担上限額:252,600円+(医療費-842,000円)×1%

多数回該当:140,100円

月額報酬53万~83万円未満(年収約770万~1,160万円)

1ヶ月あたりの自己負担上限額:167,400円+(医療費-558,000円)×1%

多数回該当:93,000円

月額報酬28万~53万円未満(年収約370~770万円)

1ヶ月あたりの自己負担上限額:80,100円+(医療費-267,000円)×1%

多数回該当:44,400円

月額報酬28万円未満(年収~約370万円)

1ヶ月あたりの自己負担上限額:57,600円

多数回該当:44,400円

低所得者(住民税非課税)

1ヶ月あたりの自己負担上限額:35,400円

多数回該当:24,600円

70歳以上の場合

現役並み所得者

1ヶ月あたりの自己負担上限額:(外来)44,400円、(外来+入院)80,100円+(医療費―267,000円)×1%

多数回該当:44,400円

一般

1ヶ月あたりの自己負担上限額:(外来)12,000円、(外来+入院)44,400円

多数回該当:適用なし

低所得者Ⅱ(Ⅰ以外)

1ヶ月あたりの自己負担上限額:(外来)8,000円、(外来+入院)24,600円

多数回該当:適用なし

低所得者Ⅰ(年金収入のみ、年金受給額80万円以下、総所得金額ゼロ)

1ヶ月あたりの自己負担上限額:(外来)8,000円、(外来+入院)15,000円

多数回該当:適用なし

高額療養費制度の適応は、基本的には医療機関ごと、診療科ごとの計算となり、入院と外来、医科と歯科は合算できません。しかし、それぞれの受診で21,000円以上の自己負担額がある場合は合算が可能になります。

自己負担額の合算

70歳未満の方の場合、同じ月に複数の医療機関でそれぞれ21,000円以上の支払いがあると、合算することができます。ただし、入院と外来、医科と歯科の合算はできません。70歳以上の方は、金額の制限なく、また医療機関や診療科、医科、歯科に関わらず合算できます。

さらに、世帯内で同じ医療保険に加入する家族に21,000円以上の支払いがあると、世帯合算が認められます。同じ医療保険というのは、加入者とその扶養家族を指しており、共働きなどで家族間で加入している健康保険が異なる場合は適応外となります。

複数の医療機関の合算例

(40歳、年収400万円の場合)

  • A病院:自己負担額90,000円(医療費300,000円)→適応
  • B病院:自己負担額60,000円(医療費200,000円)→適応
  • C病院:自己負担額15,000円(医療費50,000円)→自己負担額が21,000円未満のため不適応

この場合、適応となったA病院とB病院の自己負担額は合算可能で、合算後の自己負担費用が150,000円となり、高額医療費制度の支給対象となります。

この結果、上限限度額は80,100+(医療費500,000円―267,000円)×1%=84,833円となるため、差額の65,167円が支給されます。

世帯合算の具体例

(60歳、年収600万円の場合)

夫(被保険者)

  • A病院:自己負担額45,000円(医療費150,000円)→適応
  • B病院:自己負担額30,000円(医療費100,000円)→適応

妻(被扶養者)

  • A病院:自己負担額24,000円(医療費80,000円)→適応
  • C病院:自己負担額12,000円(医療費40,000円)→自己負担額が21,000円未満のため不適用

この場合、合算後の自己負担費用は99,000円となり、高額医療費制度の支給対象となります。
この結果、上限度額は80,100+(医療費330,000円―267,000円)×1%=86,400円となるため、差額の12,600円が支給されます。

月をまたぐと費用が変わる

高額医療費は月初めから月終わりまでの暦月を対象としているため、2週間の入院をしたとしても、1つの月内なのか、2月にまたがったのかで自己負担額が異なります。たとえば、1月10日から25日まで15日間入院し、自己負担額が150,000円(医療費500,000円)であった場合、1月の自己負担額が80,100円を超えるため、支給対象となります。

一方、1月20日から2月3日まで15日間入院し、1月分の自己負担額が120,000円(医療費400,000円)、2月分の自己負担額が30,000円(医療費100,000円)であった場合、1月分は高額療養費制度の対象となりますが、2月分は80,100円を下回るため適応外となります。

この結果、同月内で完結した前者で自己負担額が80,430円になるのに対し、2月にまたがった後者では123,400円となります。

限度額認定証

高額療養制度の上限額は、正確には窓口で支払う金額ではなく、最終的に支払う金額です。つまり、一度、自己負担額は全額支払い、その後に返金されるという形式をとります。

しかし、この返金は申請後3ヶ月ほど経ってから支給されるため、立て替えが困難になることも珍しくありません。ここで利用できる制度が限度額適用認定証です。

これは、窓口での支払額が限度額のみに減らせる制度で、あらかじめ加入している健康保険組合に申請しておくことで、立て替える必要がなくなります。

限度額認定証の申請をしない場合、給付金を受け取る際には医療機関からの領収書が必要になるので、領収書は大切に保管しておきましょう。

高額療養費貸付制度

限度額認定証の申請が間に合わず、すでに医療機関から申請が届いてしまった場合には、高額療養費支給見込み額の8~9割を無利子で貸付してもらえる制度です。保険料の滞納や医療機関から認められないなど、特別な事情がない限りはどなたでも申請可能です。貸付割合や申請方法は加入している医療保険によって異なるため、利用の際は加入する医療保険に問い合わせが必要になります。

「貸付」という名称がついているものの、実際には高額療養費の前払いを受けているのと同じです。返済の必要はなく、不足分の1~2割の給付金が約3ヶ月後に追加で支給されます。

医療費を節約することの意義

ここまでのお話で、がんの告知を受けたらすぐに大金を用意しなければいけない、と悩む必要はないことが分かりました。それでも少しでも費用を抑えたい。そんなときはどこに目を向ければよいでしょうか。

出来る限りお金のかからない治療を医師に相談するのも1つの方法です。検査を削ってもらったり、薬価の低い抗がん剤やジェネリック薬品を選ぶこともできます。しかし、がんの治療はもともとお金がかかるものです。

たとえ検査を1つ2つ削っても、薬を変更しても、結局は高額療養制度の限度額を超えてしまい、自己負担額は変わらないことがほとんどです。

治療費には手厚い制度が既に充実しているため、費用を気にするのであれば、治療費以外に目を向けるとよいかもしれません。たとえば、交通費のかからない病院へ転院すれば、保険適用外の自己負担費用の削減につながります。治療費は命に直結している費用です。既存の制度をしっかり理解し、十分に活用して、少しでもお金の悩みを軽減させられるとよいでしょう。

がんの治療はなにかとお金のかかるイメージが強いですが、患者さんを支援するための制度が多数存在しています。費用を考える上で、実際に苦戦するのは治療費以外の出費かもしれません。費用を見積もる際は、入院を予定している医療施設の差額ベッド代や交通費などを調べておくことも重要です。

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